ما هو نموذج التقرير الطبي المكتوب؟ يعد التقرير الطبي وسيلة لتوثيق حالة معينة يعاني منها المريض، وعادة ما يتم إعداد التقارير الطبية لتقديمها إلى جهة معينة تهتم بالحصول على معلومات طبية هامة.
قد يتعلق الأمر بمؤسسة طبية بشكل عام أو بمريض داخل هذا المستشفى بشكل خاص ليصف حالته الصحية ومدى تقدم الحالة أو التعافي.
قد يكون التقرير الطبي غير متعلق بمريض معين وإنما يتعلق بمؤسسة طبية محددة تقدم خدمات طبية محددة، وهذا التقرير يكون ملخصا لأنشطة المؤسسة الطبية ويقدم توضيحا موجزا.
يتم التواصل مع جهة معنية لتحقيق هدف محدد أو تحقيق غاية معينة تتعلق بتقرير طبي مهم وعاجل تقدمه الجهة الطبية للمؤسسة.
ما هو التقرير الطبي
التقرير الطبي هو بيان يتم إعداده وتقديمه من قبل الطبيب للمريض بهدف وصف الحالة الطبية له.
ويظهر في داخله نوع المرض الذي يعاني منه المريض، ويستند الطبيب في إعداد هذا التقرير على حالة المريض.
وتظهر الأعراض الخارجية على الشخص المصاب، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية تصف حالة المرض للشخص المصاب.
شاهد أيضًا: معلومات عن الترميز الطبي مختصرة
الهدف من كتابة التقرير الطبي
- يهدف التقرير الطبي إلى توضيح حالة المريض بشكل بسيط وسهل للقارئ، وعادة ما يتم تقديمه إلى جهة معينة ذات اهتمام معين.
- تهتم بمعرفة حالة المريض بدقة ووضوح دون أي تباس أو غموض، ويقوم التقرير الطبي للمريض بتوضيح ذلك.
- لذلك، يجب أن يحتوي التقرير على معلومات صحيحة ودقيقة حول حالة المريض بشكل بسيط.
- وباختصار دون التعمق في التفاصيل التي قد تقلل من قيمة التقرير الطبي في أداء مهمته.
أقسام التقرير الطبي
يتألف التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب أن تكون مشمولة بشكل محدد وهي كالتالي:
- الجزء العلوي من التقرير: يتضمن عنوان التقرير والسبب الذي يتم كتابة التقرير من أجله، بالإضافة إلى تاريخ إعداد ملخص شامل لأهداف التقرير الطبي والنتائج النهائية له.
- محتوى التقرير: يتضمن هذا التقرير الهدف الذي تم إعداده لحله والمشكلة التي يهدف التقرير إلى حلها.
- والنتائج الموجودة فيها أو التوصيات التي يقدمها الطبيب بالنسبة للمريض وغيرها.
- الأجزاء التكميلية للتقرير: تشمل المصادر الطبية والبيانات العامة المتعلقة بالتقرير.
مما يتكون التقرير الطبي
- يتكون التقرير الطبي من عدة مكونات رئيسية يجب توفرها لكي يكون صحيحا ومفيدا، ومنها مقدمة التقرير الطبي ووصف التقرير الطبي
- سوف نوضح في الأسطر القادمة معلومات الطبيب المعالج وغيرها بالتفصيل.
مقدمة التقرير الطبي
- ينبغي أن تشتمل مقدمة التقرير على بعض المعلومات الأساسية حول المستشفى التي يتلقى بها المريض العلاج ومعلومات عن الطبيب المعالج.
- بالإضافة إلى تاريخ إعداد التقرير الطبي المطلوب إعداده، يتضمن أهم المعلومات الشخصية عن المريض.
- مثل الاسم والعمر، ولكن يمكن أن تختلف المقدمة وفقا للجهة التي أصدرتها، سواء كانت جهة حكومية أو مستشفى خاص.
الوصف الطبي
- هو وصف يقدمه الطبيب استنادا إلى حالة المريض الصحية ومرضه.
- بالإضافة إلى الأسباب التي تؤدي إلى الإصابة، يجب إبداء الملاحظات المناسبة حول فترة العلاج للمريض.
- والتتبع الطبي والعلاج اللازم للمريض وأهم التحذيرات التي يجب أن ينتبه لها المريض أثناء فترة العلاج.
- يمكن أن يتضمن التقرير الطبي رسالة موجهة لجهة معينة مثل المدرسة في حال كان المريض طالبا ويدرس.
- وفي حالة غيابه عن الحضور في دروسه، يتم ذكر سبب غيابه في التقرير، وبعد ذلك يتم تسليم التقرير الطبي إلى الجهة المختصة من خلال أي شخص مهتم بهذه الأمور.
معلومات عن الطبيب
- يجب ذكر معلومات الطبيب المعالج للحالة داخل التقرير، بما في ذلك اسم الطبيب وتخصصه الطبي وعنوان العيادة.
- بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه، مما يضفي مصداقية كبيرة على التقرير الطبي بشكل عام.
خطوات كتابة تقرير طبي
هناك خطوات مهمة يجب أن تأخذها في الاعتبار عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي
- يسمح للطبيب فقط بكتابة تقرير طبي وغير مسموح لأي جهة أخرى.
- أو يمكن لشخص آخر كتابة تقرير طبي حول حالة محددة.
- يجب كتابة التقرير بواسطة قلم حبر أو عبر الكتابة الآلية على الكمبيوتر، وعندما يتم كتابته بخط اليد يجب أن تكون الكتابة منسقة ومرتبة بشكل جيد.
- يجب إدراج التاريخ داخل التقرير مع ملء جميع الحقول المطلوبة عند إعداد التقرير الطبي.
- يجب أن يكون وصف الحالة بشكل موجز أو من خلال تقديم المعلومات في فقرات صغيرة.
- يجب أن يتضمن التقرير داخله سبب المرض عندما يوجه لجهة رسمية محددة.
- بمجرد إعداد التقرير، يجب على الطبيب توقيعه وختمه بختم العيادة أو المستشفى في حال صدور التقرير عنها.
- يتم وضع التقرير في حافظة حتى يتم تقديمه إلى الجهات المختصة بهذا الشأن.
شاهد أيضًا: كيفية كتابة تقرير بالتفصيل
أمور يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي
هناك العديد من الأمور الهامة التي يجب معرفتها قبل كتابة تقرير طبي، وأهمها ما يلي:
- يجب تسجيل تاريخ المرض للمريض إذا كان يعاني من أمراض مزمنة أو تاريخ وراثي لمرض معين في العائلة.
- يجب كتابة العمر والمؤهل الدراسي للمريض إذا كان يدرس.
- تحديد الجنس إن كان ذكر أو أنثى.
- يجب كتابة عدد الفحوص الطبية بناء على عدد المستشفيات التي يتم زيارتها، بالإضافة إلى الفحوص الطبية.
- التي قام بها والفحوصات السريرية وعينات الدم التي أخذها.
أشياء تجعل التقرير الطبي جيد
من المعروف أن التقرير الطبي الجيد يمكن أن يؤثر في تحقيق الهدف المرجو منه، لذلك إذا كان التقرير جيدا، فإنه سيكون له تأثيرا إيجابيا على فعل شيء محدد .
إذا كان هناك نقص في بعض الأمور الهامة، فسوف يؤثر ذلك على جودة التقرير بشكل عام، مما يتسبب في عدم تحقيق الهدف المراد من كتابته.
لذلك سنوضح لكم بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيدا ومنتجا لآثاره، وهي كالتالي:
- فهم الهدف من إعداد التقرير الطبي بدقة والالتزام بمعايير التقرير الطبي
- تحليل معلومات التقرير الطبي بشكل سليم.
- يجب كتابة التقرير بطريقة سهلة وبلغة مفهومة للشخص أو الجهة التي يتم تقديمها لها.
- يجب أخذ الاحتياطات المتعلقة بكتابة التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
- يجب أن يتم الحرص على وضع استنتاجات وأدلة مفهومة للقارئ تصف الحالة بدقة وتوضح ما يجب فعله للتعامل معها.
- تقدم بعض التوصيات الهامة التي تتعلق بالمريض وفقا لمنهج علمي مدروس.
نموذج تقرير طبي من مستشفى عام
مستشفى ………..
التاريخ ……../………./…
تقرير طبي
يقوم الطبيب المعالج بملء بيانات المريض المتعلقة بالحالة، وتتم استكمال البيانات الطبية الأخرى من سجلات المستشفى.
اسم المريض كاملاً
رقم السجل الطبي للمريض
جنسية المريض
جهة العمل
تاريخ المراجعة للمستشفى
وتاريخ الذهاب للمستشفى
تاريخ خروج المريض من المستشفى
تشخيص حالة المريض ………….
…………………………………
توصيات تتعلق بالمريض وحالته مثل حاجته لإجازة مرضية وتحديدها بتاريخ محدد وما إلى ذلك
اسم الطبيب المعالج
توقيع الطبيب المعالج
رقم تليفون العيادة أو المستشفى
شاهد أيضًا: تقرير كامل عن الأخطاء الطبية
نموذج مكتوب لتقرير طبي يستخدمه أي شخص يبحث عن طريقة صياغة تقرير طبي شامل ومفصل يتعلق بالأمور الطبية الهامة المتعلقة بالمريض.
في النهاية، نأمل أن نقدم لكم أهم المعلومات حول كيفية إعداد نموذج تقرير طبي جيد الصياغة ومفيد في آثاره.
